特定疾患療養管理料とは、厚生労働大臣が定める対象疾患を主病とする患者に対して、計画的な医療管理を行うことを評価するために設けられた診療報酬点数です。200床以上の病院は算定対象外のため、プライマリケア機能を担っている、かかりつけ医に対する評価と捉えられます。

算定するためには、主病の治療計画を立て、服薬・運動・栄養等の療養上の管理情報を患者に伝え、カルテに記載する必要があります。主に慢性疾患が対象となっているため、内科系の診療科（呼吸器内科・消化器内科・神経内科・循環器内科など）で算定する機会が多いでしょう。

なお、2024年度の診療報酬改定では、３大生活習慣病（糖尿病・脂質異常症・高血圧症）が本管理料から除外されました。生活習慣病管理料への移行や病名登録の変更など、従来の体制からの変更が求められています。

特定疾患療養管理料の診療報酬点数

2024年度改定における特定疾患療養管理料の点数は、以下のとおりです。
1. 診療所の場合：225点
2. 許可病床数が100床未満の病院の場合：147点
3. 許可病床数が100床以上200床未満の病院の場合：87点
※月2回まで算定可

算定するための特別な届出は必要ありません。しかし、オンライン診療の場合は、点数が変わり届出が必要です。

情報通信機器を用いた場合（オンライン診療）の診療報酬点数

2024年度改定におけるオンライン診療の場合の点数は、以下のとおりです。
1.　診療所の場合：196点
2.　許可病床数が100床未満の病院の場合：128点
3.　許可病床数が100床以上200床未満の病院の場合：76点
オンライン診療で、主病に対する指導を行った場合はこちらの点数になります。対面診療よりも点数が低く設定されているほか、情報通信機器を用いた診療に係る施設基準の届出が必要な点に注意が必要です。

特定疾患療養管理料の対象疾患は、厚生労働大臣が定める下記の表の疾患が対象です。

● 結核
● 悪性新生物
● 甲状腺障害
● 処置後甲状腺機能低下症
● スフィンゴリピド代謝障害およびその他の脂質蓄積障害
● ムコ脂質症
● リポ蛋白代謝障害およびその他の脂（質）血症（家族性高コレステロール血症等の遺伝性疾患に限る。）
● リポジストロフィー
● ローノア・ベンソード腺脂肪腫症
● 虚血性心疾患
● 不整脈
● 心不全
● 脳血管疾患
● 一過性脳虚血発作および関連症候群
● 単純性慢性気管支炎および粘液膿性慢性気管支炎
● 詳細不明の慢性気管支炎
● その他慢性閉塞性肺疾患
● 肺気腫
● 喘息
● 喘息発作重責状態
● 気管支拡張症
● 胃潰瘍
● 十二指腸潰瘍
● 胃炎および十二指腸炎
● 肝疾患（経過が慢性なものに限る。）
● 慢性ウイルス肝炎
● アルコール性慢性膵炎
● その他慢性膵炎
● 思春期早発症
● 性染色体異常
● アナフィラキシー
● ギランバレー・症候群

出典：診療報酬情報提供サービス「傷病名マスター」（厚生労働省）より、特定疾患療養管理料対象（区分05）の疾患分類を掲載

ここからは、特定疾患療養管理料の算定要件と、算定するにあたって注意すべきことについて解説します。

対象となる疾患が「主病」でなければいけない

対象疾患が主病でなければ、算定できません。たとえば、虚血性心疾患の既往歴があったとしても、主病が高血圧症の場合は算定不可です。
主病は、医療資源の投入量とも大きく関わるため、カルテ上で主病と登録しても、診療内容が伴っていなければ査定されるため、注意が必要です。

主病の治療を他の医療機関で受けていると算定できない

対象疾患について、自院で治療を受けていなければ算定できません。具体的には、他院で気管支拡張症の検査や治療を受けている方が、他の主訴で自院へ受診し、診察をしたとしても算定対象外です。
あくまで、主病に対して療養管理や指導を行った場合に算定できる管理料です。他の医療機関で治療を受けている方は、対象疾患だとしても算定しないよう、診療と会計間で連携をとりましょう。

主病以外の症状で受診したときは算定できない

特定疾患療養管理料は、主病の療養に必要な管理が行われた場合にのみ算定可能です。よって、上気道炎や咽頭炎などの急性期症状や、季節性アレルギー症状などで受診した場合は、算定できません。
その際、電子カルテや医事コンピューターの登録を変更しないと自動算定される可能性もあるため、不正請求にならないよう注意が必要です。

月に2回まで算定できる

対象疾患に対する療養上の要点や指導内容などを、診療録に記録することで月に2回まで算定できます。

初診料に含まれるため、初診料算定時には算定できない

初診料との併算定はできません。また、初診から1ヶ月経過するまで算定不可のため、タイミングに注意が必要です。
出典：診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（厚生労働省）

併算定できない管理料がある

以下の管理料との併算定はできません。もし、算定要件が重なってしまった場合は、診察内容を踏まえて、最適な管理料を算定するようにしましょう。

（特定疾患療養管理料と併算定できない管理料）

● 生活習慣病管理料
● ウイルス疾患指導料
● 小児特定疾患カウンセリング料
● 小児療養指導料
● てんかん指導料
● 難病外来指導管理料
● 皮膚科特定疾患指導管理料
● 慢性疼痛疾患管理料
● 小児悪性腫瘍患者指導管理料
● 耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料
● 在宅療養指導管理料（第2部第2節第1款の各区分に規定されるもの）
● 心身医学療法

指導内容をカルテに記載する必要がある

指導内容のカルテ記載は必須です。どのような指導をしたのかという診療の継続性の側面と、算定要件を満たすという保険請求の側面で重要です。

カルテや医事コンピューターの仕組みにもよりますが、カルテに記載がなくても算定できてしまう場合があります。短期的には問題がなくても、所管の厚生局が実施する個別指導や集団指導で指摘されるでしょう。

正しい記録が残されていない場合、返還命令だけでなく、保険医療機関としての存続問題にも発展しかねません。要件を満たしながら算定漏れが起きないよう、テンプレートや定型文など、効率化できるツールを活用しながら、個々の状況に合わせて最適化するとよいでしょう。

ここからは、算定や診察時の対応に迷うケースについて、一問一答形式で解説していきます。

患者様に特定疾患療養管理料について聞かれたときどう答えればいい？

法律で決まっているかと言ってしまうのは簡単ですが、長期にわたって治療が必要な患者様が少しでも治療費を抑えたいと思うのは当然でしょう。正解はありませんが「長期で治療が必要な疾患は生活指導などの記録もつけていかなければいけないため、その管理料として月2回算定するように法律で定められています」のような答え方が適当かと思います。ご説明の際、一次情報である厚生労働省ホームページの資料などもお見せしながらお話しするとより親切に感じられます。

カルテにどのような記録を残せばいい？

できるだけ具体的な内容が求められます。記入形式SOAPを例にした記載情報のイメージは以下のとおりです。
● S（主観的情報）：主病に関する患者さんの訴えを記載。気管支喘息なら「咳は落ち着いている」「夜になるとひどくなる」など
● O（客観的情報）：バイタルや検査結果など
● A（評価）：SとOをもとに、主病の状態に関する評価を記載。「現在の治療を継続し、経過を観察する」「処方薬を調整する」など。【指導内容】と明記すると、あとからの振り返りがしやすい。
● P（計画）：Aの具体的な内容を記載する。「次回診察日まで処方薬を継続」「今回から、薬剤Aの量を１錠追加し、次回診察で評価する」など。

他院で甲状腺障害、当院で喘息の治療を受けている患者様は、各医療機関で月2回ずつ算定できる？

はい。特定疾患療養管理料は、医療機関をまたいで合計2回算定するものではありません。対象となる主病で2回ずつ別々の医療機関を受診した場合は、その患者様は計4回算定されることになります。

2024年度（令和6年）の改定では、対象疾患が変更されました。特に、3大生活習慣病の糖尿病・脂質異常症・高血圧症が特定疾患療養管理料の対象から除外されたことは、大きな変更点といえるでしょう。

参考：2024年度（令和6年）に対象から除外された疾患一覧

2024年度の改定で対象から除外された疾患は、以下のとおりです。
● 糖尿病
● リポ蛋白代謝障害およびその他の脂（質）血症（脂質異常症）
● 高血圧性疾患

この3つの疾患は、「生活習慣病管理料（Ⅰ）」と「生活習慣病管理料（Ⅱ）」の対象へ変更となりました。なお、（Ⅰ）の（Ⅱ）の違いは、包括範囲と療養計画書の要件です。（Ⅰ）は検査費用が包括されます。また、点数が高い分、要件が厳しいものとなっています。

参考：2024年度（令和6年）に対象に追加された疾患一覧

2024年度の改定で新たに対象として追加された疾患は、以下のとおりです。
● アナフィラキシー
● ギラン・バレー症候群

特定疾患療養管理料は、かかりつけ医の役割を担う医療機関にとって積極的に算定すべき点数の1つといえます。

3大生活習慣病が対象から外れたものの、長期的に経過を診る必要がある慢性疾患が並んでおり、算定要件もそれほど厳しいものではありません。また、計画的な管理と指導の提供は、患者様の安心感にもつながります。
これから算定を検討している場合は、対象疾患と自院の治療内容が合っているかを確認し、正しい記録が残せるように体制を整えましょう。