レセプトは医療機関の収益を支える柱ともいえる存在です。その役割と意義を正しく理解することで、クリニック経営の安定化につながります。まずは、レセプトの概要について詳しくみていきましょう。

レセプト業務とは？

レセプト業務とは、診療報酬明細書（レセプト）を作成し、保険者に請求する一連の作業のことです。レセプトは自院が行った診療内容と費用を記載した書類で、患者さんごとに1ヶ月分の診療情報をまとめて作成します。

業務の主な目的は、医療費の保険負担分（通常7割）を確実に回収することです。具体的には、以下3つの重要な役割を果たしています。

• 保険者への請求書：医療費の保険負担分を請求するための明細書として機能している
• 情報伝達ツール：医療機関、保険者、審査支払機関の間で診療内容や費用に関する情報を共有している
• 診療報酬改定の基礎資料：次回の診療報酬改定の際に参考となるデータを提供している

レセプト業務は通常、医事コンピューターを使用し、毎月10日の締め切りに合わせて集中的に作業を進めます。正確なレセプト作成は収益に直結するため、高い専門知識と細心の注意が求められる重要な業務です。

クリニック経営におけるレセプト業務の役割

レセプト業務がクリニック経営に与える影響は非常に大きく、その理由は主に以下の2点が挙げられます。

• 正しく保険請求を行うこと：レセプトを適切に作成することで、医療機関が正しい医療費を請求できます。もし適切にレセプトが作成できていなければ、査定（支払額の減額）や返戻（レセプトの差し戻し）が発生し、クリニックの経営にもネガティブな影響を与えてしまいます。たとえば、実施した検査や処置に対して適切な病名が付与されていないなど、診療内容と傷病名の整合性が取れていないレセプトは高い確率で返戻されるでしょう。すると、支払いが遅れ、キャッシュの不足につながるため注意が必要です。
• レセプトデータの分析による客観的現状把握：レセプトには診療内容や処方薬などの詳細な情報が含まれています。データを分析することで、正しい現状の把握が可能です。

例えば診療行為を集計し、自院の収益の中心になっている行為を特定したり、月次推移から季節ごとの傾向と人員配置の適正化などが検討できます。このように、レセプト業務は単なる請求作業ではなく、クリニック経営の要となる重要な業務です。レセプトに関連する業務の管理は、安定した収益確保と経営改善の両面で大きな役割を担っています。

診療報酬請求は、医療機関での診療から始まり、レセプト作成、審査、支払いの流れで進みます。
具体的な流れは以下のとおりです。

• 医療機関が診療後にレセプトを作成し、翌月10日までに審査支払機関へ提出
• 審査支払機関は内容を精査し、問題がなければ保険者へ請求
• 保険者も内容を確認し、承認後、審査支払機関を通じて医療機関へ支払う

通常、レセプト提出から支払いまでの期間は約2ヶ月です。各機関が役割を果たすことで、公平かつ適切な診療報酬請求の仕組みが実現しています。

レセプト業務は医療機関の収益に直結する重要な作業です。診療情報の入力から始まり、レセプトの作成・点検を経て、最終的に審査支払機関への提出まで、一連の流れを確実に遂行することが求められます。以下より、各段階の詳細をみていきましょう。

診療情報の入力と確認

診療情報の入力は、カルテの情報を基に医事コンピューターへ会計情報を入力する作業です。患者基本情報・保険情報・診療内容・処方薬などを会計担当が正確に入力します。この段階での正確さが後の工程に大きく影響するため、算定漏れがないよう細心の注意が必要です。

また、不明点があった際に医師や他のスタッフと円滑にコミュニケーションが取れる環境づくりも重要です。情報の正確性を担保するためには、風通しの良い職場環境が欠かせません。

レセプトの作成と点検

医事コンピューターに入力した診療情報を基に、レセプトを作成します。作成のタイミングは医療機関によって異なり、毎日・週次・月次など、自院にとって最適な運用方法を選択します。ただし、翌月10日までの提出は厳守です。
レセプトの点検は、医事コンピューターの自動チェック機能と目視による確認を組み合わせて行います。
主なチェックポイントは以下のとおりです。

• 算定漏れ：請求すべき項目の漏れがないか
• 重複請求：同じ項目を誤って複数回請求していないか
• 適応症チェック：診断名と治療内容が適切に対応しているか

これらを丁寧にチェックすることで、査定や返戻のリスクを最小限に抑えられます。

審査支払機関への提出と返戻・査定への対応

レセプトの提出は、現在ではオンライン請求が主流です（一部の医療機関では光ディスクや紙媒体で提出）。

提出されたレセプトは、保険者や審査支払機関によって厳密に審査されます。この過程で疑義が生じた場合は返戻され、不適切な請求と判断された場合は査定されます。

返戻や査定の通知は提出から遅れて届くため、正確な収益の把握が難しくなるでしょう。そのため、日頃から正確なレセプト作成をスタッフ全員で心がけ、返戻や査定のリスクを最小限に抑えることが重要です。また、返戻や査定があった場合の迅速な対応体制を整えておくことも、安定した経営には欠かせません。

クリニック開業前後には、レセプト業務の効率化に向けた準備は欠かせません。スタッフ教育、業務マニュアルの整備、適切なツールの選択など、具体的な対策を講じることで、円滑に業務を行うことができます。詳細をみていきましょう。

継続可能なスタッフ教育の環境構築

レセプト業務に関する継続的な教育環境を構築することで、レセプトの質向上だけでなく、コミュニケーションの醸成により診療の質の改善にも寄与します。効果的な教育方法の例としては、以下のような取り組みが挙げられます。

• 定期的な勉強会やワークショップの実施
• 経験豊富な事務スタッフによるマンツーマン指導の仕組み作り
• 外部研修への参加支援
• 資格取得支援制度の導入

特に「診療報酬事務能力認定試験」や「医療事務認定実務者試験」などの医療事務関連資格取得を奨励することは、スタッフのモチベーション向上にもつながる有効手段です。

各種の取り組みを通じて、スタッフの専門性を高め、レセプト業務の質を継続的に向上させられます。

業務マニュアルの作成と定期的な見直し

業務マニュアルは、担当者が変わっても一定水準のレセプト業務を維持するために不可欠です。マニュアル作成のポイントは、以下のとおりです。

• 経験豊富なスタッフや外部コンサルタントの知見を活用
• 実務に即した具体的な内容を盛り込む
• 定期的な見直しと更新を行う

作成したマニュアルは、実際の業務で使用したうえで振り返りを行い、必要に応じて修正を加えます。定期的な見直しによって情報がアップデートされ、変化に柔軟な対応ができる業務の遂行が可能です。

また、診療報酬改定情報や業務改善のアイデアを随時反映させることで、情報が古くならず、自院ならではの知識として蓄積し続けられます。

なお、作成や見直しは1人に任せると属人的になり、負担になってしまうため、複数人体制でのぞむことを推奨します。

レセプト業務の効率化に役立つツールを選ぶ

レセプト業務の効率化には、適切なツールの選択が不可欠です。主要なツールとして、医事コンピューターと電子カルテがあります。

医事コンピューターは、レセプト業務の中核を担うツールです。操作性や電子カルテとの連携しやすさ、レセプトチェック機能の精度などを考慮することで、レセプト業務を効率化できるでしょう。

また、電子カルテも適切なレセプト作成をするために重要です。例えば、操作性が良かったりセキュリティ対策が充実している、自院に適したカスタマイズ機能などが挙げられます。医事コンピューターと電子カルテが連携できると、受付から会計までの一連の情報を一元管理できます。スタッフの業務負担軽減や患者さんの待ち時間短縮など、複数のメリットあります。

自院の特性に合ったツールを選択し活用することで、レセプト業務の効率化と正確性の向上が期待できます。また、定期的にシステムの更新や新機能の導入を検討し、常に最新の技術を取り入れる姿勢も重要です。

レセプト業務は、クリニック経営の要となる重要な業務です。適切なレセプト管理により、安定した収益確保と経営改善が可能となります。効率的なレセプト業務を進めるためには、スタッフ教育の充実、詳細な業務マニュアルの整備、そして適切なツールの選択が不可欠です。

特に、返戻や査定を防ぐことが重要です。より詳しく学びたい方は、以下のリンクよりご覧ください。

レセプト返戻・算定漏れ激減のコツ

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