カルテの適切な管理は、クリニックの円滑な運営と患者さんの個人情報保護に不可欠です。ここでは、カルテ管理においておさえるべき基本原則と法令上の保存期間について解説します。

三原則の遵守

カルテ管理では、厚生労働省が定める3つの原則を遵守する必要があります。具体的な内容は以下のとおりです。

• 真正性：誰からも信頼される正しいカルテにするための原則
• 見読性：見やすい書面として出力するための原則
• 保存性：真正性と見読性を担保した状態で保存するための原則

これらは電子カルテシステムの要件として定められたものです。しかし、紙カルテの管理においても同様の考え方で整理しておくと、開示請求などで必要となった際にスムーズに対応できます。

三原則については、以下の記事でより詳しく解説しています。実務で確認したい際にご活用ください。

関連記事：電子保存の三原則について

保存期間を遵守

医療法では、診療録（カルテ）の保存期間を5年と定めています。ただし、研究データとしての利用や、医療訴訟への対応を考慮すると、より長期の保存が推奨されます。

レセプトとの照合や診療内容の物的証拠としての価値を考えると、5年以上保存できる体制の整備が望ましいでしょう。

以下の記事では、より踏み込んだ内容を解説しています。ぜひ、あわせてご覧ください。

関連記事：電子カルテの保存期間は紙と同じ！何年保存するべきか法律と理想をご紹介

カルテ管理が重要視される理由は、診療情報の安全確保とクリニックの法的責任にあります。

カルテには診療内容や処方薬、検査結果など、患者さんの命に関わる重要な情報が記載されているため、適切な管理を怠るとインシデントにつながる可能性があります。また、医療訴訟の際にはカルテが重要な証拠となるため、改ざんや紛失を防ぐ意味でも重要です。

近年では、医療DXの推進により電子カルテシステムの導入が進み、管理の重要性はさらに高まっています。電子カルテシステムでは、個人情報漏洩のリスクに加え、システム障害やサイバー攻撃といった新たなリスクへの対応も求められます。

そのため、システムのバックアップ体制整備やアクセス権限の設定、暗号化などの対策が不可欠です。適切なカルテ管理は医療の質と安全性を確保し、患者さんとクリニックの双方を守る取り組みといえます。

紙カルテを運用しているクリニックでは、スペースや運用体制、コストなどを考慮して自院に適した方法を選びましょう。保存方法は大きく「院内での紙保存」「電子的保存」「外部倉庫での保存」の3つに分類されます。それぞれのメリットとデメリットについて解説します。

紙のまま院内で保存

院内での紙カルテ保存は、十分な保管スペースがあるクリニックに適した方法です。保存する際は、患者さんごとにフォルダーを作成し、検索用のインデックスを付けることで、必要な時にすぐに取り出せる体制を整えます。

ただし、管理方法が個人の経験や知識に依存すると、担当者の異動や退職時に円滑な引き継ぎができず、カルテの検索に支障をきたす可能性があります。そのため、誰でも対応できるように手順書を作成し、定期的に見直す体制まで組めると安心でしょう。

電子的に保存

紙カルテの電子保存には、スキャン機器とタイムスタンプに対応したシステムの導入が必要です。保管スペースの削減につながりますが、カルテが整理されていない状態でのスキャン作業は膨大な時間と手間がかかります。

また、電子カルテシステムへの移行を予定している場合は、スキャンしたデータを電子カルテシステムで閲覧できるよう、システム連携の検討も必要です。

紙カルテ運用を継続しながらスキャンデータの閲覧環境を整備する場合は、運用ルールを明確にした院内規定を策定しましょう。

外部倉庫に保存

院内での保管スペースが限られている場合や電子保存への移行が難しい場合、電子化に移行する準備段階の場合などは、外部倉庫での保存が第一候補になるでしょう。

その際、委託先は個人情報保護の観点からプライバシーマーク取得企業からの選定が原則です。厚生労働省が公表している「診療録等の外部保存について 」で、責任の所在や必要に応じて直ちにカルテが利用できることなどがまとめられています。選定する前に目を通しておくことを推奨します。

また、基本料金・緊急時の取り寄せ料金・依頼から到着までの所要時間・倉庫の営業時間などを複数社で比較検討することも重要です。

とくに救急対応を行うクリニックでは、緊急時の取り寄せ体制について、どれだけ柔軟に対応してもらえるか具体的に確認するとよいでしょう。

出典：厚生労働省「診療録等の外部保存について」

紙カルテの管理には、十分なスペースの確保やカルテ検索の手間などがかかります。また、手書きの判読が難しい場合もあり、日常的な業務効率の低下を招いているかもしれません。

紙カルテの手間を解決する手段として、電子カルテシステムがあります。パソコンの中に情報が集約されるため、見たいカルテを瞬時に閲覧できます。物理的なスペースも増えず、院内環境の改善にも役立つでしょう。

従来、高額な初期費用が導入のハードルとなっていましたが、近年ではクラウド型の電子カルテシステムが登場し、初期投資をおさえた導入が可能です。

厚生労働省の2023年の医療施設調査では一般病院の65.6%、一般診療所の55.0%が電子カルテシステムを導入しており、医療のデジタル化が進む現在においてカルテ管理の効率化を目指す選択肢となっています。

出典：厚生労働省「電子カルテシステム等の普及状況の推移」

カルテ管理を電子カルテに切り替えることで、以下のようなメリットが得られると考えられます。

• 情報量が増えても物理的なスペースは増えない
• 保管に関するコストがかさまない
• 物理的な紛失のリスクが低減できる
• 検索時間が減り、患者さんの待ち時間が短縮できる

電子カルテシステムの導入は、クリニックの業務効率化に大きく貢献します。導入に際しては、メリットとデメリットを十分に理解し、自院に適したシステムの選択が重要です。

詳しくは「電子カルテを導入するメリット・デメリットとは？」をご参照ください。

関連記事：電子カルテを導入するメリット・デメリットとは？

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カルテ管理は適切なクリニック運営において欠かせない業務です。紙であれ電子であれ、真正性・見読性・保存性の三原則と法定保存期間の遵守は必須です。

近年は医療DXの推進により、電子カルテシステムの導入が一般化しつつあります。2025年からは標準型電子カルテのα版提供が開始され、将来を見据えた対応が求められます。まずは自院のカルテ管理の現状と課題を整理し、どのような管理方法が最適か検討するところから始めてみてはいかがでしょうか。