日本では、病気や事故などで必要になった高額な医療費の負担を軽減する医療保険制度「国民皆保険制度」により、診療報酬の一部を窓口で患者さんが支払い、そうでない部分は、組合健保や協会けんぽ、市区町村などの健康保険の保険者に請求することになっています。そのためレセプト業務は、クリニックの経営上、非常に重要なものとなります。

診療報酬とは、診療に要した費用のことを指します。医師のスキルや経験に関係なく、診療報酬点数表に基づいて一律に点数で算出されます。そして医療費は、診療報酬点数から「1点＝10円」として算出されます。

多くの場合、このうちの3割が窓口で患者さんから徴収され、残りの7割は組合健保や協会けんぽ、市区町村などの健康保険の保険者に請求した上で支払われます。

クリニックのキャッシュフローの多くを支える重要な業務にあたり、この業務に従事してもらうためには、専門的な知識やスキルが必要になります。レセプト業務について勉強してきた方や、必要に応じて資格を取得した方などを採用するケースが多いでしょう。

冒頭でも触れましたが、レセプト業務は診療行為が行われる度に実施し、請求するものではありません。通常1カ月分をまとめて、保険者に診療報酬を請求します。

その締め日は組合健保や協会けんぽ、市区町村などの健康保険の保険者によっても異なり、地域によっても差異がありますが、概ね毎月月末から翌月10日までに集中して行われることが多いようです。その後、審査が行われ、更にその翌月末頃に支払われます。

レセコンに診療情報を入力する

レセプト業務の流れとしては、レセコン（レセプトコンピューター）に診療情報を打ち込み、レセプトを作成することから始まります。この入力内容で請求されますので、正確さが要求されます。

レセプトの点検・確認をする

入力の点検・確認作業も必要です。また、たとえ入力が正しかったとしても、記載されている病名と診療内容などに整合性が取れていない場合は、請求が却下されてしまうため注意が必要です。

医師に確認を求める

レセプトに記載されている病名と診療内容などに整合性が取れていない場合は、医師に確認する必要があります。修正が必要と医師が判断した場合は、すぐに修正を行います。これらの手続きを経て、レセプト業務が完了します。

審査支払機関に提出する

審査支払機関が内容を確認し、適切であれば診療報酬が支払われます。これだけの手間をかけても、内容に不備や誤りがあると、「査定」や「返戻」を受けることになります。

査定とは、レセプトの内容が不適切な場合に、審査支払機関が診療報酬点数を減点することをいいます。そして返戻は、不備や誤りのあるレセプトを、そのまま医療機関に差し戻すことをいいます。

クリニックを経営していく上では、査定や返戻をなくすことが重要です。ちなみに、レセプト返戻は、医療行為の適否の判断が難しい場合に実施され、審査側から一方的にレセプト自体が差し戻されることもあるため、医療機関は再請求が可能です。

かつてのレセプト業務は、手作業によって行われていましたが、現在ではコンピューターの高性能化・小型化・低価格化の恩恵を受け、専用のレセコンが開発され利用されています。

多くのレセコンでは診療内容などに応じたコードや品番を入力することで、自動的に診療報酬点数が計算される仕組みとなっています。また、自動的に集計作業もしてくれるようになりました。

加えて、「診療報酬請求書」と「診療報酬明細書」を作成して請求業務を行う必要がありますが、こちらも自動的に作成してくれます。レセコンは、業務の効率化や定型化、標準化の大きな一助を果たしているといえるでしょう。最新のものであれば、より自動化が進んでいるので、どういったレセコンを使うかで、作業効率が大きく変わってくるはずです。

本記事では、クリニック開業において重要なレセプト業務についてご紹介してきました。下記のホワイトペーパーでは、より詳しくレセプトの基礎をまとめていますので、ぜひダウンロードしてみてください。

参照：「クリニックのレセプト攻略法」