電子処方箋の基盤システムとなるオンライン資格確認について

オンライン資格確認とは

医療機関では、患者さんが加入している健康保険を確認する必要がありますが、このやり取りを資格確認と呼びます。オンライン資格確認では、マイナンバーカードのICチップまたは健康保険証の記号番号等を利用し、オンラインで患者さんが加入している医療保険の資格情報を確認できます。

従来の受付業務では、患者さんから健康保険証を受け取り、記号番号・氏名・生年月日・住所等の情報を医療機関のシステムに入力する必要がありました。オンライン資格確認では、医療機関のレセコンに資格情報を自動で取り込むことで入力にかかる手間を削減する等、業務負担を軽減し、業務のスピードアップに繋がるといったメリットがあります。

レセプト返戻を減らせることもメリットのひとつです。保険の資格過誤によるレセプト返戻の主な理由としては、保険証の情報が違う・保険証の資格がない等といったことが挙げられます。オンライン資格確認であれば、受付の際に患者さんの最新の資格情報を確認できるので、正しい医療費の請求を実現し、資格過誤によるレセプト返戻を減らせます。

患者さんのメリットとしては、オンライン資格確認により待機時間がなくなり、限度額以上の医療費を支払う必要もなくなることが挙げられます。また、特定健診や薬剤情報の閲覧に同意することで、より患者さんにとって満足度の高い診察を受けることができるでしょう。

なぜ電子処方箋にはオンライン資格確認システムの導入が必要なのでしょう

オンライン資格確認システムでは、全国の医療機関、薬局と、支払基金が管理運営するオンライン資格確認等管理サービスとが、セキュアなネットワークで常時接続されています。これにより、患者さんの同意を前提として、全国の医療機関、薬局が保険資格情報ならびに薬剤情報、特定健診情報等を閲覧できる仕組みが既に構築されており、患者さんのデータのやり取りを実現しています。よってこのオンライン資格確認等システムを拡張するだけで、電子処方箋のやり取りを実施できるようになります。この拡張された部分は、「電子処方箋管理サービス」と呼ばれています。したがって、オンライン資格確認等システムを導入済みの医療機関、薬局のみが、電子処方箋の授受が可能となります。

電子処方箋は、国のデータヘルス集中改革プランのAction2として推進される取り組みです。このデータヘルス集中改革プランでは、全国で医療情報を確認できる仕組みの拡大がAction1として、患者さん自身の保険医療情報を活用できる仕組みの拡大がAction3として位置付けられ推進されています。

それらの基盤となるオンライン資格確認等システムのみならず、Action1の保険医療情報連携、Action2の電子処方箋、Action3のいわゆるPHR（Personal Health Record）の連携により、保険医療情報や健康情報を効率的に活用し、今後数年でデータヘルスを集中的に拡大していこうとする国の強い意志が感じられます。
特にオンライン資格確認の薬剤情報と、電子処方箋との親和性は極めて高く、電子処方箋管理サービスを介しての直近の処方調剤情報と、オンライン資格確認等システムを介しての過去3年間の薬剤情報を一元管理するといったような制度設計が当初からなされています。

オンライン資格確認への診療報酬加算の変遷と今後の期待

2022年4月の診療・調剤報酬改定にて、オンライン資格確認システムを通じ患者さんの薬剤情報または特定健診情報等を取得し、それに当たる情報を活用した診療・調剤等を実施することを評価する「電子的保健医療情報活用加算」が新設・開始されましたが、2022年10月には廃止されることとなりました。
新たに、初診時等における診療情報取得・活用体制の充実に係る「医療情報・システム基盤整備体制充実加算」が新設されました。※1 ※2

医療機関はマイナ保険証を利用する患者さんに初診時に2点加算（確認作業が効率化される点を勘案）されます。これに対し、マイナ保険証を利用しない患者さんには初診時に4点の加算が決定しました。

保険薬局は、マイナ保険証を利用する患者さんに調剤管理料1点が加算（6月に1回）されます。これに対し、マイナ保険証を利用しない患者さんには3点の加算が決定しました。

オンライン資格確認やマイナ保険証利用促進のため、今回、保険点数が見直されました。
患者さんにとっては保険点数が下がり、医療機関においては確認作業が効率化されるというメリットが生まれました。
来年1月予定の電子処方箋のサービス開始より、今後のオンライン資格確認、電子処方箋との相乗効果がおおいに期待できます。