姓
例)山田
名
例)太郎
メールアドレス
例)taro.yamada@wemex.com
電話番号
例)0123456789
施設名
例)〇〇〇クリニック ※未定の方は「新規開業」とご記入ください。
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
ご職業
医師(開業医)
医師(勤務医)
医師以外の医療従事者
事務長/システム管理者
コンサルタント/卸業者
医療系メーカー
その他
電子カルテの導入(更新)予定時期
6か月以内
1年以内
2年以内
2年以上
開業/導入の予定はない
メディコム製品の利用状況
現在 利用している
現在 利用していない
ご相談内容(任意)
Comments
「
製品やサービスについてのお問い合わせ・セミナー等申込に関する同意事項
」を確認し、
個人情報の取り扱いについて同意した上で送信してください。
個人情報の取り扱いについて同意します